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Risikofragebogen
OSAS
Datum: |
stimmt |
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Name:
Vorname:
Geb.datum:
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Bitte
tragen Sie für jeden zutreffenden Satz eine
"1" in Spalte "stimmt" (sonst
- ) hier ein: |
1 |
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Man
hat mir gesagt, dass ich schnarche . |
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2 |
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Man
hat mich schon aufgeweckt, weil ich stark schnarche. |
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3 |
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Mein
Schlaf ist nicht mehr so gut wie früher . |
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4 |
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Es
ist schon vorgekommen, dass ich aus dem Schlaf
aufschrecke. |
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5 |
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Häufig
habe ich einen trockenen Mund oder ein Fremdkörpergefühl
im Rachen. |
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6 |
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Mein
Partner hat mir schon gesagt, dass ich nächtliche
Atempausen habe. |
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7 |
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Manchmal
hat mich mein Partner angestossen um zu sehen, ob ich
noch atme. |
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8 |
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Mein
Partner hat sich Sorgen gemacht, wegen meiner nächtlichen
Atemstörung. |
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9 |
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Ich
bin morgens oft nicht richtig ausgeruht und noch sehr
benommen. |
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Es
ist schon vorgekommen, dass ich tagsüber eingeschlafen
bin aus Müdigkeit. |
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Es
ist schon vorgekommen, dass ich unabsichtlich
(unerwünscht) eingeschlafen bin. |
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Ich
knirsche nachts mit den Zähnen. |
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Ich
leide unter (nächtlichen) Angstzuständen. |
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Mir
fällt alles schwerer wie früher. |
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Ich
leide unter Antriebsarmut . |
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Es
fällt mir schwer, mich zu entscheiden. |
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Ich
leide unter Niedergeschlagenheit und Depressionen. |
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Ich
habe schon antidepressiv wirksame Medikamente bekommen
und nicht vertragen. |
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Es
fällt mir schwer, mich zu konzentrieren. |
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Ich
kann nicht mehr so gut rechnen oder lesen wie früher. |
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Ich
hatte in letzter Zeit Leistungsdefizite am Arbeitsplatz
. |
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Ich
habe meinen Arbeitsplatz deshalb verloren oder
aufgegeben. |
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Ich
fühlte /fühle mich am Arbeitsplatz gemobbt. |
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Ich
leide unter Gedächtnisproblemen . |
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Mir
fallen manchmal schon alltägliche Sachen nicht mehr
ein. |
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Ich
hatte schon nächtliche Halluzinationen. |
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Ich
litt schon unter nächtlicher Desorientierung . |
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Mein
Arzt hat psychosomatische Beschwerden bei mir vermutet. |
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Ich
war in Kur (Reha) ohne ersichtlichen Gewinn. |
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Ich
bin zu schwer und habe Übergewicht. |
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Ich
habe deutliches Übergewicht und bin unbeweglich
geworden. |
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Ich
nehme Psychopharmaka ein und habe deshalb zugenommen. |
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33 |
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Ich
leide unter Potenzschwäche . |
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Ich
war deshalb schon in Behandlung oder ärztlicher Abklärung. |
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Ich
leide unter Asthma oder anderen Atemstörungen. |
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Ich
leide unter hohem Blutdruck. |
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Ich
nehme mehrere Medikamente wegen hohem Blutdruck. |
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38 |
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Ich
leide häufig unter drückenden Kopfschmerzen . |
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Ich
leide häufig unter anderen (z.B. migräniformen oder
stechenden) Kopfschmerzen. |
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Ich
leide unter Schmerzen im ganzen Körper . |
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Man
hat bei mir eine "Fibromyalgie"
diagnostiziert. |
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Ich
hatte schon Herzrhythmusstörungen. |
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Ich
nehme wegen Herzrhythmusstörungen Medikamente ein. |
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44 |
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Ich
hatte schon Herzdurchblutungsstörungen (KHK). |
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Ich
hatte schon einmal einen Herzinfarkt . |
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Ich
leide manchmal unter Schwindel. |
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Man
hat bei mir schon Durchblutungsstörungen des Gehirns
vermutet/festgestellt. |
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Ich
hatte schon einmal einen Schlaganfall. |
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Ich
hatte schon einmal eine Borrelieninfektion (ringförmige
Rötung nach Zeckenbiß). |
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Meine
Zehen sind häufig pelzig, kalt oder gefühllos. |
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Ich
muss häufig meine Füsse nachts bewegen. |
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52 |
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Ich
habe Einschlafstörungen wegen unruhiger Beine. |
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53 |
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Ich
nehme deshalb Medikamente ein. |
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54 |
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Ich
leide unter Schmerzen in den Beinen beim Bergaufgehen. |
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55 |
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Ich
leide unter einem Diabetes (Zuckerkrankheit). |
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Meine
Zuckererkrankung ist schwer einstellbar. Meine
Blutzuckerwerte sind nicht gut. |
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Ich
habe schon an einer Schilddrüsen- Unter- oder Überfunktion
gelitten. |
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Bei
mir sind andere Hormonstörungen bekannt. |
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Ich
trinke häufig abends zum Einschlafen etwas Wein oder
ein Bier |
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Ich
trinke regelmässig mehr als 3 Bier/Tag oder 2/4 Wein. |
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Ich
bin Raucher . |
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Ich
nehme Opiate oder andere Schmerzmittel regelmäßig ein. |
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Ich
nehme Schlafmittel oder andere Beruhigungsmittel ein. |
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Ich
benötige eine Therapie mit Lithium, Neuroleptika oder
Stimmungsstabilisatoren. |
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Ich
benötige eine Cortisonbehandlung |
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Ich
benötige eine antiepileptische Behandlung oder
Antiepileptika aus anderem Grund. |
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Ich
führe eine Opiatersatztherapie (z.B. mit Methadon)
durch. |
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Gelegentlich
benutze ich andere Drogen: z.B. |
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Ich
hatte schon einmal eine Schädel-Hirnverletzung mit Bewußtlosigkeit. |
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Anhang:
Ergänzung Fremdbeurteilung durch den Arzt: (bitte
nicht selbst ausfüllen) |
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Weitschweifigkeit |
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Zeitgitterstörungen: |
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Unklare,
widersprüchliche, unscharfe Angaben in der
Anamneserhebung. |
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Sonstige
Hinweise für ein OSAS: |
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SUMME
PUNKTE (bitte addieren) |
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